메디칼타임즈=허성규 기자한독은 이르베사르탄과 암로디핀 복합제인 '아프로바스크' 국내 발매를 기념해 심포지엄을 열고 임상 결과 등을 공유했다.한독(대표이사 김영진, 백진기)은 지난 19일 서울 그랜드 인터컨티넨탈 파르나스 호텔에서 아프로바스크 발매 기념 'APRO 심포지엄'을 개최했다고 밝혔다.히사 측에 따르면 국내 최초의 이르베사르탄과 암로디핀 복합제 '아프로바스크'의 국내 발매를 기념해 열린 'APRO 심포지엄'에서는 아프로바스크의 국내 허가 임상인 I-DUO 301, 302 임상 결과가 소개됐으며 개정된 최신 국내외 고혈압 치료지침에 대한 내용이 공유됐다.이번 심포지엄에는 강남구 내과의사회 회장을 역임한 박현태 내과 박현태 원장이 좌장을 맡았으며 국민건강보험 일산병원 전경현 교수와 중앙대병원 원호연 교수가 연자로 참여했다.  아프로바스크는 고혈압 치료제로 주요한 역할을 해오고 있는 ARB(안지오텐신차단제) 계열의 이르베사르탄과 CCB(칼슘경로차단제)계열의 암로디핀의 고정용량 복합제이다. 아프로바스크는 이르베사르탄 단일제로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압 환자에게 적응증이 있다.이날 첫 번째 강의에서 전경현 교수는 2023 ESH(유럽 고혈압학회) 가이드라인을 근거로 환자의 정확한 혈압측정을 통한 진료실 밖 혈압측정의 중요성을 소개했다. 또한, 고혈압 치료 시 대부분 환자에서 2제 병용요법을 시작하는데 고정복합제(single pill combination) 전략이 단일제 병용요법에 비해 환자의 사망률 감소, 심혈관질환 감소, 치료 지속성 개선 효과를 기대할 수 있음을 강조했다.  이어 아프로바스크의 국내 허가임상인 I-DUO 301,302 결과를 소개하며 “아프로바스크는 임상 결과에서 이르베사르탄 단일제로 조절이 되지 않는 고혈압 환자에서 추가적인 수축기혈압과 이완기혈압 감소효과를 보인 것으로 나타났다”며 “하위 그룹 분석으로 65세 이상 고령자 및 제2형 당뇨병이 동반된 고혈압 환자에서도 이러한 효과가 전체 환자군에서 보였던 결과와 유사하게 나타났고 연구 기간동안 심각한 약물 이상반응(SADR)은 발생하지 않았다”고 설명했다.  두 번째 강의에서 원호연 교수는 “아프로벨은 이르베사르탄 성분의 구조적 특징으로 'Pentagon attachment'를 통해 AT1 수용체에 높은 결합친화도를 보였으며 11~15시간의 긴 반감기로 24시간 혈압을 조절할 수 있다”며 “ARB간의 효과를 비교한 한 다기관 연구에서 올메살탄 성분과 비교해 이르베사르탄의 주간과 야간 수축기 감소 효과는 유의한 차이가 없었고 새로 진단된 고혈압 환자에 대한 유럽 코호트 연구에서 다른 ARB 약제 및 다른 계열 약제와 비교해 1년간 약제를 유지할 지속률이 가장 높은 것으로 나타났다”고 전했다.원호연 교수는 “노인, 신장애, 간장애 환자(경증~ 중등도)에서 일반적으로 투여량 조절이 필요치 않아 현장 임상의들에게 좋은 선택이 될 수 있다”고 소개했다.특히 강의 마지막에 IRMA-2 연구에서 미세알부민뇨와 제2형 당뇨병이 동반된 고혈압 환자에서 위약군 대비 당뇨병성 신장질환의 발생을 낮춘 결과와 IDNT 연구를 통해 말기 신장애 진행위험을 위약군 대비 20% 낮춘 결과를 공유해 고혈압을 가진 당뇨병환자에서 아프로벨의 신장보호효과의 근거를 다시 한번 확인시켜줬다.한편, 한독은 당뇨병 분야에서 리더십을 보유하고 있을 뿐 아니라, 고혈압 시장에서 다양한 치료제를 제공하며 오랜 경험을 쌓아왔다. 1964년 이뇨제 라식스 출시에 이어 ACE 억제제 계열 트리테이스, CCB 계열 무노발, ACE 억제제와 CCB 계열 복합제 트리아핀 등으로 고혈압 치료제 파이프라인을 지속적으로 확장해왔다.

메디칼타임즈=문성호 기자아스피린, 자렐토(리바록사반) 등을 앞세워 오랫동안 심혈관계 질환 치료제 중심 국내 임상현장에서 그 위상을 공고히 해왔던 바이엘 코리아.최근 기존 치료제들의 특허 만료 속에서 국내 임상현장에 새로운 치료제를 연이어 선보이며 라인업 '세대교체'에 한창이다. 라인업 세대교체라는 중책을 맡은 이가 바로 이진아 대표(54, 사진)다. 바이엘 한국법인 설립 이래 최초 한국인 사장인 이진아 대표도 본인이 해결해야 할 과제를 모르지 않을 터.바이엘 코리아 이진아 대표는 지난해와 올해 연이어 급여로 등재된 베르쿠보와 케렌디아의 국내 임상현장 안착이라는 중책을 맡았다.18일 바이엘코리아 이진아 대표는 "최초의 한국인 대표로서 주요제품 세대교체가 진행 중인 중요한 시기에 한국으로 돌아왔다"며 "올해 특히 집중할 분야는 심장과 신장"이라고 강조했다.이는 지난해 9월 심부전 치료제 '베르쿠보(베리시구앗)'에 이어 올해 2월에는 당뇨병성 신장질환 치료제 '케렌디아(피네레논)'가 건강보험 급여에 적용되며 임상현장에서의 처방이 본격화되고 있기 때문.베르쿠보는 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ-Ⅳ) 중, 좌심실 박출률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)이 45% 미만인 환자로서 4주 이상의 표준치료에도 불구하고 세부 조건을 모두 만족하는 경우 다른 심부전 표준치료와 병용해 투여하는 것에 대해 보험 급여가 적용됐다.엄밀히 말하면 2차 치료제이지만 향후 임상현장에서 주된 심부전 치료제로서의 성장 가능성이 충분하다.이진아 대표는 "심부전 악화를 경험한 환자들에게 본격적인 처방이 이뤄지고 있으며, 만성 심부전 치료 환경의 새로운 변화가 나타날 것"이라고 강조했다.여기에 바이엘 코리아가 기대 중인 또 하나의 치료제가 '케렌디아'다. 2월 급여 적용과 함께 국내 대형 제약사 종근당과 손을 잡고 본격적인 임상현장 공략에 돌입했다. 추가적으로 올해 하반기에는 아일리아 고용량 출시도 예고돼 있다.또 케렌디아의 경우 당뇨병성 신장질환 치료제인 만큼 신장내과와 내분비내과에서 동시에 처방이 가능하다. 제약사 입장에서는 특정 하나의 전문과목이 아닌 내과 전 영역에 걸친 영업‧마케팅 능력이 필수적이다.이 때문에 바이엘 코리아는 고민 끝에 강력한 영업망을 갖춘 종근당과 함께 하기로 결정했다. 해당 학회를 중심으로도 케렌디아의 급여 적용에 따른 임상현장 활용에 대한 기대도 어느 때보다 크다.이진아 대표는 "만성신장병은 투석이나 이식이 필요한 만성신부전으로 이어지면 사회적부담이 굉장히 늘어나고 환자 삶의 질이 떨어짐에도 지난 20년 동안 급여를 받은 신약이 없었다"며 "신장, 내분비 두과 모두 우리가 주력할 것이고 그동안 만든 과학적 근거를 정확히 전달하는 데 집중할 계획"이라고 전했다.그는 "특히나 최근 종근당과의 공동판매 협약을 통해 내분비내과와 신장내과 모두 탄탄한 영업망을 구축하게 됐다"며 "제품력과 마케팅 역량을 총동원해 의료진과 환자들의 질환에 대한 인식을 높이고, 케렌디아의 접근성을 높임으로써 환자들의 삶의 질을 높이는데 최선을 다할 것"이라고 설명했다.이진아 대표는 한국법인 첫 한국인 사장으로서 글로벌 본사에서 바라보는 한국법인 위상을 보여줬다고 평가했다. 첫 한국인 대표로 법인 위상 확인이진아 대표가 취임 당시 주목받았던 가장 큰 이유는 바이엘 한국법인 설립 이래 최초 한국인 사장이라는 점이다. 이를 두고 그는 본사에서 차지하는 한국법인의 위상이 10년 전과 비교해 높아졌다고 평가한다.그는 "한국 시장의 중요도가 높아졌다"며 "한국이 가진 훌륭한 R&D 환경을 꼽고 싶다. 바이엘을 포함한 다수의 글로벌 회사들이 한국에서 초기 임상시험부터 시작해서 3상, 4상까지 그리고 최근에는 RWD(Real-World Data)연구 측면에서도 한국의 가치에 대한 부분이 좀 더 부각되고 있다"고 설명했다. 이진아 대표는 "다시 말해, 제약산업에서 한국의 미래 성장가능성의 중요도가 높아지면서 한국인 리더십에 대한 기대도 더 커진 것 같다"고 말했다.그러면서 이진아 대표는 건강보험 급여 정책도 역할을 했다고 봤다.그는 "NTRK 유전자 융합암은 환자군이 굉장히 적은 희소암이라 비트락비 급여가 어려울 것으로 예상했지만 임상적 유효성과 안전성 프로파일을 바탕으로 급여를 받았다"며 "케렌디아와 베르쿠보의 경우에도 급여로 빠르게 국내 시장에 출시할 수 있게 됐다. 이런 적극적인 움직임이 글로벌이 한국 시장을 중요하게 바라보는 또 하나의 요인"이라고 말했다.이진아 대표는 "한국 지사의 위상을 가시적으로 확인할 수 있었던 계기는 베르쿠보 런칭이다. 심부전 치료제는 일반적인 산업 규모로 미루어 보았을 때 우선순위에 들어가기 매우 어렵다"면서 "글로벌 론칭 리드를 하면서도 한국 시장에서 베르쿠보를 선보일 수 있을 지 우려했던 것이 사실이다. 그런데 한국 시장에 성공적으로 론칭 시키고 급여까지 성공적으로 받았다"고 한국법인의 달라진 위상을 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 신장 환자들을 대상으로 자체 코호트를 진행중인 연구회들이 서로 협력하는 방안을 검토하고 있어 관심이 집중되고 있다.소규모 연구로는 신장병의 특성을 제대로 밝히기 어렵다는 점에서 전국 단위 대규모 연구가 필요하다는 게 전문가들의 판단.각 코호트가 초기 환자를 주축으로 한 연구와 진행성 환자를 주축인 연구로 양분돼 있어 서로 협력할 경우 연구 규모나 질적인 면에서 시너지를 낼 수 있다는 것이다.자체 코호트를 진행중인 신장 관련 연구회들이 서로 협력하는 방안을 검토하고 있어 관심이 집중되고 있다.4일 의학계에 따르면 당뇨병성신증 연구회와 당뇨병콩팥병 연구회가 각자 진행하고 있는 코호트를 융합하는 방안 및 실현 가능성에 대해 검토중이다.2010년 대한당뇨병학회 산하 연구회로 시작된 당뇨병성신증 연구회는 증가하는 당뇨병성 신장질환에 대해 집중적으로 탐구, 대책을 마련하고자 발족됐다.2015년부터 진행하고 있는 얼리버드 스터디(Early Bird Study)는 당뇨병성신증을 조기에 진단할 수 있도록 우리나라 환자들의 특징적인 마커를 발견하는 데 초점을 맞추고 있다.대한신장학회 산하 당뇨병콩팥병 연구회는 투석 환자의 절반 정도가 당뇨병 환자라는 점에 착안, 당뇨병콩팥병에 대한 임상연구 활성화를 위해 2022년 결성됐다.당뇨병콩팥병 연구회는 KDKD(Korean Diabetic kidney disease)라는 코호트를 시작해 현재 환자를 등록하고 있다.당뇨병콩팥병 연구회 관계자는 "당뇨병콩팥병의 특성 자체가 소규모 연구로는 밝혀지기가 어렵기 때문에 전국 단위의 대규모 연구로 결실을 맺는 것을 목표로 하고 있다"며 "KDKD 코호트는 주로 진행된 환자를 대상자로 하기 때문에 좀 더 초기 환자를 포괄할 수 있다면 풍성한 결과물이 나올 것으로 기대한다"고 말했다.당뇨병성신증 연구회 관계자는 "당뇨병학회나 신장학회 모두 세부 연구 항목에 있어 서로 위원으로 활동하는 등 학회간 교류가 활발하다"며 "학술대회 시기에 신장학회 교수들을 초청해 강의를 듣고 의견도 경청하는 식으로 협업 작업을 많이 한다"고 밝혔다.그는 "대한신장학회의 KDKD는 진행된 당뇨병성신증 환자가 주축인 코호트이고, 대한당뇨병학회의 얼리버드는 초기 환자가 주축"이라며 "그런 의미에서 두 학회가 같이 협력해서 대대적으로 코호트 연구를 할 수 있을지 두 연구회가 검토 중에 있다"고 설명했다.얼리버드 스터디는 신장 질환이 급속도로 진행되는 사람에서 알부민뇨, eGFR 이외의 조기 진단 마커를 찾기 위한 연구를, KDKD 코호트는 유독 우리나라 당뇨병 환자에서 많이 발생하는 급성 신손상의 원인 등 특성을 찾는데 초점을 맞춘다.큰 틀에서 두 연구회 모두 당뇨병콩팥병 환자의 위험도를 조기에 판별해 예후를 개선시킨다는 점에서 목표가 동일한 만큼 협업이 불가능하지 않다는 것.당뇨병콩팥병 연구회 관계자는 "신장 관련 신약이 나와도 글로벌 임상에 포함된 한국인은 소수에 불과하기 때문에 이를 전체 환자에게 일반화할 수는 없다"며 "따라서 자체 코호트 등을 통해 유전적 영향 등의 우리나라만의 근거를 창출하는 노력이 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명에 달하면서 당뇨병 대란 경고 목소리가 지속되고 있다. 당초 2050년에나 도달할 것으로 여겨졌던 전망치에서 30년이나 시계가 앞당겨진 것. 불등에 불이 떨어진 건 비단 당뇨병학회뿐만이 아니다.당뇨병으로 인해 발생하는 당뇨병성신증(당뇨병성 콩팥병)이 증가하면서 신장내과 역시 당뇨병 환자 급증에 따른 직접 영향권에 놓이게 됐다.당뇨병이 오래 지속되면 될수록 미세 혈관들의 손상도가 올라가고 덩달아 신장에서 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상돼 단백뇨의 발생 및 결국 신장 기능이 망가지는 당뇨병성 신장질환을 초래하는 것.유미연 교수는 신장전문의 개입의 혜택을 살핀 연구 결과가 축적되고 있어 조기 협진에 대한 인식도가 변할 것으로 전망했다.만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병한다는 점에서 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래하기 때문이다.대한신장학회도 팔을 걷고 나섰다. 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화했다.신장내과 전문의들의 적극 개입 및 역할이 강화된 셈이지만 협진 의뢰 당사자인 타과의 협조없이는 공회전할 수밖에 없다는 점에서 숙제도 떠앉았다. 타과를 설득할 만한 학술적 근거는 무엇일까. 지침 제정 이후 임상 현장의 변화는 어떨까. 대한신장학회 유미연 진료지침위원회 위원(한양대구리병원 신장내과 교수)에게 이야기를 들었다.조기 협진이 이뤄지려면 이에 대한 공감대 마련이 필수적이다. 그런 점에서 이를 뒷받침할 만한 학술적 근거 제시가 선행돼야 한다. 신장에서의 '이상 신호'를 보인 환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 경우 예후가 과연 좋아지는 것일까.유 위원은 "조기 협진을 해야 환자의 예후 개선에 도움이 된다는 인식이 보편화돼야 할 필요성이 있다"며 "일부 연구이기는 하지만 그런 근거들이 쌓이고 있다"고 말했다.그는 "신장전문의와 내분비 전문의가 함께 보는 클리닉 운영을 통해 2형 당뇨병 환자나 다른 원인으로 인한 당뇨 환자의 신장 기능의 감소율이 감소하는 것을 확인한 연구가 있다"며 "이는 신장전문의가 신장 기능 저하에 대한 조기 발견과 적절한 관리에 의미 있는 영향을 미친 것으로 풀이된다"고 강조했다.해당 연구는 1형 당뇨병 43명, 2형 당뇨병 127명, 당뇨병과 만성 콩팥병을 가진 30명을 대상으로 당뇨병 신장 클리닉 전후 사구체여과율 변화를 살폈다. 분석 결과 1형 당뇨병 환자의 경우 유사하게 유지됐지만 2형이나 추가 만성 콩팥병 병인이 있는 환자의 경우 그 저하 속도가 더뎌졌다.유 위원은 "올해 초 국내 연구진에 의해 발표된 연구는 당뇨환자는 아니지만 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작한 급성신부전환자에서도 신장 전문의와의 협진이 환자의 예후를 개선하는지를 살폈다"며 "CRRT를 시작할 때 총 2153명의 환자(89.8%)가 신장내과 전문의에게 의뢰됐고 이들은 그렇지 않은 환자 대비 사망률이 절반에 불과했다(HR 0.47)"고 강조했다.그는 "신장학적 상담을 받은 환자들을 상담 시기에 따라 초기와 말기로 구분한 결과 두 그룹 모두 생존율 위험도는 각각 0.45, 0.51로 절반으로 줄었다"며 "이는 신장 전문의의 개입이 환자 사망률 개선에 기여하는 것을 나타낸다"고 설명했다.이어 "초기 신장 전문의의 개입이 급성 신장 손상 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 살핀 2011년 연구에선 지연된 신장내과 전문의 상담이 중환자실에서의 높은 사망률 증가로 이어졌다"며 "급성신부전환자에서 신장 전문의로의 늦은 협진에 따른 예후 악화를 살핀 2016년 연구 역시 이미 잘 알려진 연구"라고 말했다.당뇨병콩팥병 환자에서 신기능이 45mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어져 신장내과에 의뢰된 경우 환자의 사망이 증가했다는 다른 연구 결과 역시 조기 협진의 당위성을 뒷받침한다.신장학회는 알부민뇨가 정상~경도 증가이더라도 사구체여과율이 59 미만부터 협진 의뢰 대상자로 봤다. 사구체여과율이 적극 개입 여부를 판단할 지표이기 때문에 환자의 예후를 위해서라면 너무 늦은 이후 보다는 신기능의 '이상 신호'가 감지되는 시점부터 협진을 고려해 볼 필요가 있다는 뜻이다.실제로 주요 연구 결과들뿐 아니라 국제적인 표준 진료지침 위상을 가진 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)와 미국당뇨병학회(ADA)도 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘려 협진 강화에 무게를 실어준 바 있다.유 위원은 "만성 콩팥병과 당뇨병 환자 수가 계속해서 증가하는 것은 비단 국내에 국한된 문제가 아니라 전 세계적인 현상"이라며 "이로 인해 환자들과 국가적인 의료비 부담이 커지고 있는데도 환자, 의료 전문가, 정책 결정자 등 주요 이해 관계자들 사이에서 인식과 이해 부족으로 크게 주목을 받지 못하는 실정"이라고 지적했다.그는 "그런 까닭에 주요 연구 결과를 바탕으로 KDIGO/ADA가 선제적으로 조기 발견과 예방의 중요성을 강조하고 나섰다"며 "신장전문의의 개입은 신장질환의 진행을 지연시키고 합병증을 최소화하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위한 예방과 치료 조치를 촉진할 수 있다"고 강조했다.이어 "또한 신장전문의의 개입으로 다른 원인에 의한 신장질환을 배제하거나 새로운 치료 접근 방법을 시도해 볼 수 있다"며 "조기 발견과 치료는 매우 비용 효과적인 개입 전략이기 때문에 치료 비용의 절감과 신장독성 약물 사용의 감소 등 예후 개선은 물론 건강보험 재정 절감의 효과까지 있다"고 환기시켰다.신장학회는 자체적으로 진행한 투석센터의 신장전문의 유무에 따른 생존율 비교 연구 결과로 주목을 받은 바 있다. 실제로 신장전문의가 있는 투석센터에서 유의미한 생존율 향상이 관찰되면서 당뇨병성 콩팥병 분야에서도 이와 유사한 연구가 진행될지 관심이 쏠린다.신장학회가 발표한 사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표. 초기 경증 두 군을 제외하고 모두 협진 대상자로 설정했다. 이와 관련 유 위원은 "정성진 진료지침위원장과 함께 해당 연구 진행 진행에 대해 논의하고 진행 계획을 조율하고 있다"며 "이를 통해 신장전문가와의 조기 협진이 신장 기능 저하에 대한 예방과 치료에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 보여주고자 한다"고 연구 추진을 예고했다.신장학회가 진료 지침 제정으로 화두를 던진 셈이지만 아직 현장의 변화는 체감하기 어려운 편. 협진이 늦어지는 주요 원인에는 의료진뿐 아니라 환자의 인식도 포함되기 때문이다.유 위원은 "임상 현장에서 신장전문의에 대한 협진이 늦어지는 주요 원인에는 환자의 인식이 크게 작용한다"며 "당뇨병 콩팥병까지 진행된 경우 이미 당뇨 관련 다장기질환을 가지고 있어 여러 분과를 다니고 있는 사례가 많다"고 말했다.그는 "이러한 경우에 추가적인 전문의 또는 다른 분과를 찾는 것이 부담스러울 수 있다"며 "특히 만성콩팥병이 말기콩팥병으로 진행되지 않으면 환자는 증상이나 불편감이 없을 수 있어 신장내과 전문의 권유에 반응이 무딘 편"이라고 설명했다.그는 "이를 해결하기 위해선 만성콩팥병에는 전문가의 조기 개입이 필요하다는 인식 개선이 무엇보다 중요하다"며 "신장학회 홍보위원회에서 유튜브나 버스 광고 등 다양한 매체를 활용해 홍보를 하고 있고 이를 접한 후 병원을 찾는 환자들이 나타나는 등 변화의 조짐이 느껴진다"고 밝혔다.이어 "5월 지침 공개 이후 협진이 실제 증가했는지 여부는 병원 특성이나 진료과의 차이에 따라 다를 수 있지만 개인적으로는 아직까지피부로 느낄만한 변화는 크지 않다"며 "다만 조기 협진의 유익성에 대한 증거가 축적되고 있고, 의사, 환자들의 인식도 변하고 있어 장기적으로는 유의미한 변화가 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자"DAPA-CKD 연구를 통해 다파글리플로진이 만성신부전 치료제로서 2형 당뇨병 동반 유무와 상관없이 효과와 안정성을 입증했다는 점은 다른 약제들과 차별화되는 부분이다. 이후 신장 이식 환자나 기능이 매우 악화된 환자에게 처방하기 위한 연구에 주목해야 할 시점이다."DAPA-CKD 연구를 통해 만성신부전(CKD)으로 치료영역을 확대한 SGLT-2 억제제 포시가(성분명 다파글리플로진)가 임상 현장에서 존재감을 넓혀가고 있다.이미 유럽과 미국 등 해외학회는 물론 국내 가이드라인까지 변화가 이뤄지면서 효과를 체감하고 있다는 것이 전문가들의 평가.(왼쪽부터)신촌세브란스병원 유태현 교수 네덜란드 흐로닝언의대 히또 히스핑크 교수대한신장학회 제43차 국제학술대회에 방문한 DAPA-CKD 연구의 1저자인 히또 히스핑크 교수(네덜란드 흐로닝언의대)와 신촌세브란스병원 유태현 교수(신장학회 KRCP 편집위원장)는 이제 기존에 충분히 검증되지 않았던 환자에서 효과 확인과 조기 진단을 위한 노력이 필요한 시점이라고 강조했다.포시가의 만성신부전 적응증 확대의 기반이된 연구는 DAPA-CKD다.연구 결과 1차 목표점으로 설정한 추정 사구체 여과율(eGFR) 50% 이상 지속 감소 또는 말기 신질환 발생, 신질환 또는 심혈관 질환으로 사망 등을 종합해 평가한 결과 포시가를 복용한 환자들이 위약군보다 39% 의미 있게 낮았다.히스핑크 교수는 "이전에는 2형 당뇨병을 동반한 만성신부전 환자에게만 SGLT-2 억제제가 활용됐지만, 이제는 당뇨병이 없는 경우에도 콩팥 기능을 보호할 수 있다는 점이 입증된 것"이라고 설명했다.특히, 높은 치료성과로 DAPA-CKD 연구가 조기 종료됐지만 이 정도의 효과를 거둘지는 예상하지 못했다는 게 두 교수의 시각이다.히스핑크 교수는 "1996년에 동물실험을 진행했던 당시에도 단백뇨가 감소한다는 결과가 나온 바 있어 2형 당뇨병이 있는 만성 신부전 환자에서 좋은 결과는 어느정도 예상했었다"라며 "하지만 당뇨병이 없는 환자도 이처럼 임상 결과가 좋을 것이라고 예상하지는 못했다"고 밝혔다.이처럼 포시가가 임상에서 기대 이상의 성적으로 거두면서 당뇨 유무와 별개로 신장을 보호할 방법이 ACE억제제나, ARB차단제 등 외에 선택지가 없었던 임상현장에서의 활용도 높아지고 있는 모습이다.유 교수는 "SGLT-2 억제제의 좋은 효과들이 발표되면서 신장학회 진료지침위원회에서 발간한 진료지침에서도 당뇨병성 신장질환이 있는 경우 메트포르민과 함께 1차 치료제로 권고하고 있다"며 "국내 처방이 시작된 지 얼마 되지 않았지만 DAPA-CKD 연구 중 오히려 아시아에서 효과가 좋은 것으로 결과가 나온 부분도 있어 만성신부전의 이점은 논란의 여지가 없다"고 말했다.실제 임상연구의 성과를 바탕으로 포시가의 만성신부전 적응증이 비급여임에도 불구하고 단백뇨가 동반되고 당뇨병이 없는 만성콩팥병 환자에서도 처방이 늘어나고 있다는 게 유 교수의 설명. 다만,  장기적 관점에서 환자들이 경제적으로 약물을 사용할 수 있는 여건 마련은 필요하다고 강조했다.히스핑크 교수는 국내 신장내과 의료진이 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향에 대한 관심이 많았다고 언급했다.만성신부전 치료 향후 관심사 '장기‧중증 환자' 효과DAPA-CKD 연구 제1 저자인 히스핑크 교수가 한국에 방문한 만큼 국내 의료진과 만성신부전 치료와 관련해 다양한 논의가 있었다는 후문. 히스핑크 교수는 국내 신장내과 의료진이 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향에 대한 관심이 많았다고 언급했다.그는 "한국 의료진의 관심은 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향이었으며, 환자가 약물을 통해 10~20년까지 콩팥 기능을 보호할 수 있는가에 대한 의구심을 가지고 있었다"며 "SGLT-2 억제제는 유럽에서 2013년부터 등록됐기 때문에 이미 8~10년의 임상 데이터를 가지고 있다는 부분을 전달했다"고 말했다.또 히스핑크 교수는 "SGLT-2 억제제 복용 환자 중 혈당 수치가 높은 80세 환자도 장기적으로 콩팥 기능을 유지하며 관리 중이라는 이야기도 공유했다"고 밝혔다.실제로 SGLT-2 억제제는 고령층 환자에 대한 임상 데이터가 상대적으로 부족한 만큼 이에 대한 처방이 고민이 있는 상황.유 교수는 "처음에는 고령 환자의 경우 체액량 감소 때문에 콩팥 기능이 더 악화될 가능성에 대한 염려가 있었던 것이 사실이다"며 "하지만 실제로 그런 경우는 거의 없었고 대신 환자들에게 충분히 수분을 섭취하도록 교육하는 것이 중요해 보인다"고 전했다.SGLT-2 억제제가 만성신부전 치료에서 영향력을 확장하고 있는 만큼 다음 과제는 아직 미충족 수요로 남아있는 환자에서 효과를 보일 수 있는가의 문제가 남아있다.이에 대해 히스핑크 교수는 콩팥이식 환자나 콩팥 기능이 매우 약화된 환자에게 SGLT-2 억제제를 처방할 수 있도록 하는 연구를 진행하고 있다고 설명했다.히스핑크 교수는 "콩팥 기능이 eGFR 20 ml/min/1.73m2 미만일 정도로 악화가 된 환자 또는 이식이나 투석을 진행하고 있는 환자들은 이번 임상에서 제외됐다"며 "RENAL LIFE CYCLE 연구를 통해 18세 이상의 성인 중 eGFR이 25 ml/min/1.73m2 매우 낮고 신장이식 또는 투석을 진행한 이력이 있는 환자에서 다파글리플로진이 사망, 심혈관질환으로 인한 입원율, 신장 기능 악화에 미치는 영향을 확인하고 있다"고 말했다.끝으로 히스핑크 교수는 만성신부전 치료를 위해 환자를 조기 발견해 치료해야 한다는 점을 강조했다.그는 "신장은 비가역적인 기관으로 조기에 질환을 발견해 관리하는 것이 여러 임상에서 강조되고 있지만 실제 처방으로는 이어지지 않는 경향이 있다"며 "매년 국민의 단백뇨를 측정해 만성신부전 환자를 빨리 찾아내는 것이 중요하고 안정적이고 효과가 좋은 SGLT-2 억제제 처방을 통해 삶의 질 향상과 효과적인 증상개선이 필요하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병·심부전 치료제 SGLT-2 억제제(STLT-2i)의 허가사항에 '급성신장손상 및 신기능 장애' 이상반응이 추가된 바 있지만 최신 연구에서 실제 위험도가 낮다는 결과가 나왔다.DPP-4 억제제(DPP-4i)와의 비교에서 오히려 SGLT-2 억제제는 급성신장손상(acute kidney injury, AKI) 및 이로 인한 투석 위험이 더 낮았다.대만 재향군인종합병원 신장내과 무청(Mu-Chung) 등 연구진이 진행한 SGLT-2i와 DPP-4i의 AKI 발생률 연구 결과가 국제학술지 JAMA Network에 22일 게재됐다(doi: 10.1001/jamanetworkopen.204.0453).SGLT-2i는 만성 신장 질환에서는 보호 효과를 나타내는 반면 AKI에는 취약한 것으로 거론되고 있다.SGLT-2i는 증상성 저혈압이나 크레아티닌의 급격하고 일시적인 변화로 나타날 수 있는 혈관 내 혈량 저하를 유발할 수 있는데 외국의 시판후 조사에서 SGLT-2i를 투여한 환자에서 AKI가 보고됐으며, 일부는 입원과 투석을 필요로 했다.다파글리플로진 허가 사항. 급성 신장 손상에 대한 주의사항이 포함돼 있다.실제로 미국 FDA는 2016년 SGLT-2i 관련 AKI 발생 위험성을 경고, 다파글리플로진의 허가사항에 '급성신장손상 및 신기능 장애'을 추가한 바 있다. FDA에 따르면 SGLT-2i 투약자 중 101명의 AKI 환자가 발생했고, 다른 조사에서는 사망 사례 11건 중 8건이 급성 신부전과 관련돼 있었다.다만 SGLT-2i 계열 전체가 아닌 일부 성분에서만 해당 위험이 보고됐다는 점에서 약제 투약과 AKI 발생의 연관성에 대해선 여전히 논란의 여지가 있다.특히 혈당을 조절하고 T2D 환자의 심혈관계 및 당뇨병성 신장질환 진행을 예방할 수 있어 SGLT2i의 사용이 오히려 AKI의 위험 감소와 관련이 있다는 임상연구가 최근 증가하는 추세다.연구진은 실제 위험 증가 여부를 확인하기 위해 소급 코호트 분석에 착수했다.대만의 국민건강보험연구 데이터베이스에서 2016년 5월부터 2018년 12월 사이에 SGLT2i 또는 DPP4i를 투약한 제2형 당뇨병 환자 10만 4462명을 대상으로 성향 점수 일치 후 AKI 및 AKI로 인한 투석 발생률을 비교했다.약 2년 반의 추적관찰에서 856명(0.8%)이 AKI, 102명(0.1%)이 AKI로 인한 투석이 발생했다.분석 결과 SGLT2i 사용자는 DPP4i 사용자에 비해 AKI의 발생 위험이 34%, AKI로 인한 투석 위험이 44% 줄어들었다.AKI에 수반된 심장질환, 패혈증, 호흡부전, 쇼크 환자는 각각 80명(22.73%), 83명(23.58%), 23명(6.53%), 10명(2.84%)이었다.SGLT2i 사용자의 호흡부전 위험비(HR)는 0.42로 DPP4i 대비 66% 위험이 감소했고, 이어 쇼크의 HR은 0.48, 심장질환은 0.79, 패혈증은 0.77 등으로 위험이 저감됐다.연구진은 "이번 전국적인 인구 기반 연구는 SGLT2i 사용이 DPP4i보다 AKI 발생 위험의 34% 감소 및 AKI로 인한 투석 위험의 44% 감소를 보여준다"며 "이는 SGLT2i 사용자의 AKI에 의한 쇼크, 호흡부전 등의 병발질환의 위험이 낮다는 것을 나타내는 최초의 연구"라고 평가했다.이어 "SGLT2i는 사구체 내 압력의 감소 및 저산소 손상으로부터 신장 세포를 보호하고 염증을 감소시킨다"며 "이런 기전들이 SGLT2i로 치료된 환자에서의 AKI 감소와 진행성 신장진환 발생률 감소를 나타낸 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자안국약품은 테네리글립틴 성분의 DPP-4 억제제 계열 당뇨병치료제 '에이테넬정', 테네리글립틴성분과 메트포르민성분의 복합제인 '에이테넬엠정'을 출시했다고 2일 밝혔다.에이테넬정, 에이테넬엠정 제품사진2022년 5월 허가받은 에이테넬정, 에이테넬엠정은 테네리글립틴 성분의 DPP-4 억제제 제품으로 다른 성분의 DPP-4 억제제를 투여해도 HbA1c가 7.0% 이상으로, 불충분한 효과를 보이는 제2형 당뇨병 환자에게 사용 시 추가적인 HbA1c 감소효과를 얻을 수 있는 특징이 있다.최근 연속혈당측정기의 보급으로 손쉽게 환자의 혈당변동성 측정이 가능한데, 혈당변동성이 클 경우 심뇌혈관질환 발생, 미세혈관 합병증 위험, 치매 위험 증가 등 여러 가지 위험이 증가할 수 있다. 테네리글립틴은 제2형 당뇨병 환자에게 저혈당 증가 없는 유의한 혈당변동성 감소 효과가 확인된 성분으로 알려져 있다. 또한 테네리글립틴은 ESRD (말기신질환) 환자를 포함한 모든 만성신장질환에게 용법과 용량 조절 없이 처방할 수 있다는 장점이 있다. 최근 국내 당뇨병성 신장질환과 말기신질환 동반 당뇨병의 유병률은 꾸준히 증가하고 있는데, 용법, 용량 조절 없이 처방이 가능한 에이테넬정, 에이테넬엠정은 환자의 복약순응도를 높이는 데 큰 도움이 될 것으로 예상된다.안국약품 관계자는 "기존 글리메피리드 성분인 글리베타정, 글리메피리드와 메트포르민 복합제인 글리베타엠정, 피오글리타존 성분인 피오렉스정, 빌다글립틴 성분인 에이브스정과 에이브스메트정을 보유하고 있으며, 새롭게 테네리글립틴 성분의 에이테넬정, 에이테넬엠정을 추가함으로써 다양한 혈당강하제 라인업을 구축해 당뇨 환자의 삶의 질 개선에 기여하겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=황병우 기자[사진] 한국아스트라제네카는 25일 서울 삼성동에 위치한 한국아스트라제네카 본사에서애보트와 공동판촉협약을 체결했다. (왼쪽부터 애보트 래피드진단 허정선 상무, 한국아스트라제네카 심일 전무)한국아스트라제네카는 애보트와 당뇨병성 신장질환 환자를 조기에 찾아 치료할 수 있는 치료 환경을 구축하기 위한 공동판촉협약을 체결했다고 밝혔다.체결식은 지난 25일 서울 삼성동에 위치한 한국아스트라제네카 본사에서 열렸으며 한국아스트라제네카의 심일 전무, 애보트 래피드진단의 허정선 상무를 비롯해 양사의 주요 관계자들이 참석한 가운데 진행됐다.이번 업무 협약은 한국아스트라제네카와 애보트의 상호 협력을 통해 당뇨병성 신장질환 환자의 진료 환경을 개선함으로써 환자에게 더욱 체계적인 당뇨병 치료 및 관리 시스템을 제공하기 위해 체결됐다.양사는 이번 협약을 통해 당뇨병성 신장질환의 조기 진단과 치료의 접근성 제고를 위한 관리 체계를 구축하고, 당뇨병성 신장질환의 인식 제고를 위한 활동과 공동 마케팅을 더욱 강화할 계획이다.한국아스트라제네카의 심일 전무는 "국내 당뇨병 환자 중 30%는 당뇨병성 신장질환을 가지고 있지만 신장검사율은 매우 낮은 상황이다"며 "애보트와의 공동판촉협약을 통해 양사의 시너지를 극대화함으로써 당뇨병성 신장질환의 조기 발견과 치료를 위한 관리 시스템을 확립하기 위해 최선을 다하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자정확한 발생 원인과 예방·치료 지표는 거의 알려져 있지 않았던 당뇨병성신장질환과 관련해 젖산유도단백질 발현·활성 억제로 신장 섬유화를 개선할 수 있다는 연구 결과가 나왔다.당 대사이상에 의한 젖산(Lactate) 증가 및 젖산산증(Lactic acidosis) 발생이 신장섬유화와 사구체 신기능 저하의 주요 원인임을 밝힌 연구 결과가 임상의학 국제학술지인 '중개연구(Translational Research)'지 8월 온라인판에 게재됐다.만성신장질환은 조기에 치료하지 않으면 투석이나 신장이식이 필요한 말기신부전증으로 진행되고, 심뇌혈관계질환(심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중)의 발생 위험도가 일반인보다 약 11.1배 높은 치명적인 질환이다.말기신부전증 발생의 주요 원인 질환은 당뇨병(49.8%), 고혈압(20.5%), 사구체신염(8.5%)으로, 만성신장질환에서 말기신부전증으로 진행하는 주요 기전으로 신장 섬유화가 알려져 있으나, 정확한 발생 원인과 이를 치료하는 약물은 아직 없는 상황이다.중개연구(Translational Research) 온라인판에 게재된 연구 결과 중 일부당뇨병성 신장질환은 고혈당과 함께 시작해 매우 서서히 진행하므로, 치료 시기를 놓쳐 신장기능을 잃고 평생 투석치료를 해야하는 말기신부전증에 이르는 경우가 발생한다.질병관리청 국립보건연구원  김원호 박사 연구팀은 당뇨병과 고혈압의 주요 합병증인 신장질환 발생을 조기에 예방하고 치료할 수 있는 기술을 개발하기 위해, 한국인 당뇨병성 신장질환(DKD) 환자들의 임상정보·자원을 활용한 연구를 진행했다.이번 연구로 당뇨병성 신장질환 환자의 신장 조직에서 과도한 젖산 생성에 의한 젖산산증의 발생이, 신장기능 저하 지표인 섬유화 증가와 사구체 여과율 감소의 주요 원인임이 밝혀졌다. 특히 젖산유도단백질 A(LDHA)의 발현을 억제함으로써, 젖산산증에 의한 신장 섬유화로 인한 신기능 저하 개선의 가능성을 확인했다.현재까지 당뇨병성신장질환 증상을 진단하는 혈액 생체지표들이 많이 보고됐지만, 대부분은 질환 발생에 따른 결과지표들로, 직접적인 발생 원인이나 조기 예측·진단과 예방·중재가 가능한 목표지표로의 보고는 거의 된 바가 없었다.본 연구를 통해 당뇨초기환자에서 젖산 대사체가 직접 분비되는 것을 확인했고, 이는 당뇨병성신장질환자 신장 조직에서 젖산 증가를 통한 섬유화 발생과 신기능 저하와 밀접하게 연관돼 있음을 확인했다.또 당뇨병성신장질환 실험(렛트 모델, Rat model)에서도 동일하게 젖산 대사조절이상이 신장조직 섬유화 및 신기능 저하의 원인임을 확인했고, 실제 젖산 유도단백질 A(LDHA)의 발현과 활성을 억제함으로써 섬유화를 통한 신기능 저하를 개선시킬 수 있음을 처음으로 확인했다.주요 연구 결과를 보면 한국인 당뇨병성신장질환자 53명과 정상인 16명의 임상정보 및 생체자원(신장조직, 혈액, 소변)을 활용한 결과, 정상인 대비 당뇨병성신장질환자 소변에서 젖산 분비가 2.7배 증가했고, 사구체여과율은 2배 이상 감소했으며, 요로 젖산 대사체 분비 증가에 따라 사구체 신기능이 감소했다.사구체 여과율 구분 적용에 따른 신장기능 저하의 중증도가 높은 경우, 요로젖산 분비와 신장조직 섬유화가 일치되게 증가했다.신장기능저하와 함께 섬유화 마커인 콜라겐-IV의 발현은 증가를 했고, 사구체 내 족세포 기능 마커인 WT-1 발현은 급격히 감소했다.한편 당뇨병성신장질환자 신장조직에서 젖산유도단백질 A 발현이 신장조직의 사구체와 세뇨관에서 모두 크게 증가했고, 젖산유도단백질 A 발현이 높은 군에서 섬유화(α-SMA)가 증가한 반면, 사구체 여과율과 사구체 족세포 지표인 WT-1의 발현은 크게 감소했다.당뇨병성신장질환을 유도한 스트렙토조토신(STZ)을 주사한 실험(렛트 모델)에서도 동일하게 요로 젖산 대사체 분비 증가를 확인했고, STZ 주사 렛트 신장조직에서 LDHA mRNA와 단백질 발현이 크게 증가했으며, 렛트 모델 및 사람의 당뇨 초기단계에서부터 요로젖산 분비 증가가 나타났다.김원호 박사 연구팀은 "이 연구 결과는 당뇨병성신장질환 환자에서 신장섬유화에 따른 신기능 저하의 원인으로, 젖산산증의 역할을 처음으로 규명했다"며 "더 나아가 만성신장질환 발생 이전 단계인 당뇨병 단계에서 젖산산증을 소변에서 조기에 진단해 이를 중재·치료해 신장섬유화를 통한 신기능 저하를 사전에 예방하고 개선할 수 있음을 처음으로 확인해 제시했다"고 밝혔다.국립보건연구원 권준욱 원장은 "대표적인 당뇨합병증 중 하나인 만성신장질환 및 말기신부전증은 한번 발생하면, 평생 투석(혈액, 복막)이나 신장이식에 의존해야 하는 건강과 삶의 질이 가장 낮은 질환 중 하나"라며 "이들 질환 발생을 예방하고 감소시키기 위해서는, 주요 원인 질환인 당뇨병 발생을 사전에 예방하고, 관리하는 것이 매우 중요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선‧황병우 기자|메디칼타임즈=최선‧황병우 기자| 당뇨병과 관련한 세계 최대 학술 모임인 미국 당뇨병학회(ADA 2021) 연례 학술대회에서 치료제와 관련된 다양한 연구 성과가 쏟아지며 소문난 잔치임을 입증했다. 한미약품의 당뇨병 신약 에페글레나타이드 임상 3상 결과와 티제파타이드 임상결과 발표를 통해 차세대 비만약 타이틀에 대한 기대감도 제시되는 모습. 또 기존의 당뇨병 치료제 또한 리얼월드데이터 기반 연구 등을 내세우며 현재 위상을 공고히 다졌다. 미국당뇨병학회에서는 신약고 관련된 여러 발표가 이뤄졌다. ▲티제타파이드 비교 임상 눈길…차세대 비만약 기대감 먼저 눈길을 끈 연구는 차세대 당뇨병 신약으로 꼽히는 릴리의 티제파타이드로 GIP/GLP-1 이중 작용제 임상인 SURPASS 3상 결과다. 티제파타이드 성분은 최근 공개된 임상에서 임상 1, 2차 평가지표를 모두 달성해 기대감을 키우는 약물로 ADA에서 SURPASS-1 연구는 위약과의 비교, SURPASS-2는 메트포르민 병용 대상자에서 세마글루타이드 주1회 요법과 비교, SURPASS-3은 인슐린 데글루덱과 비교 등에 대한 연구를 공개했다. 연구를 살펴보면, 40주간의 치료 후 최고 복용량인 15mg을 복용한 환자들은 평균 체중의 11%를 감량하고 혈당이 2.07% 감소하는 것으로 나타났으며 이는 2~3개월 동안 평균 혈당 수치였다. 또한 가장 많이 복용한 환자의 절반 이상이 혈당이 정상으로 여겨지는 5.7% 이하로 떨어지는 것으로 조사됐다. 이밖에도 티제파타이드는 낮은 복용량인 5mg과 10mg도 위약 대비 효과가 있었으며, 3회 복용량은 모두 환자의 단식 혈당 수치를 향상시킨 것으로 나타났다. 이와 함께 인슐린 데글루덱과 비교한 SURPASS-3 연구를 살펴보면 티제파티드의 기저치대비 당화혈색소 감소폭은 5mg이 1.93%p, 10mg이 2.20%p, 15mg은 2.37%p로 인슐린 데글루덱의 1.34%p 보다 큰 것으로 드러났다, 또 당화혈색소 7.0%를 기준으로 한 목표달성률도 티제파티드 5mg이 82.4%, 10mg은 89.7%, 15mg이 92.6%로 인슐린 데글루덱의 61.3%를 크게 웃돌았다. 기저인슐린과 GLP-1 RA를 통합한 첫 통합제제인 사노피의 솔리쿠아의 경우 새로운 임상 결과를 공개하며 치료제 활성화에 대한 발판을 마련했다는 평가다. 이번에 발표된 연구는 SoliMix 임상으로 기저인슐린과 경구제 복용에도 불구하고 혈당이 조절되지 않는 제2형 당뇨의 강화 치료 요법 중 솔리쿠아와 혼합형 인슐린의 효과를 직접 비교했다. 임상의 1차 평가지표는 치료 26주차에 혼합형 인슐린 대비 솔리쿠아의 당화혈색소 감소 효과가 더 좋은 것으로 나타났다. 솔리쿠아를 접종한 환자의 당화혈색소 감소 수치는 약1.8%로 혼합형 인슐린의 1.1%의 대비 긍정적인 지표를 보였다. 사노피 미국 의료 담당 루이지 메네기니 부사장은 "하루에 한번 솔리쿠아를 투여하는 것이 혼합형 인슐린 주사 2번보다 더 효과적이었고 이 같은 결과는 매우 놀라운 일"이라고 평가했다. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. ▲트루리시티‧티제타파이드 발맞추는 세마글루타이드 또 티제타파이드의 공세에 발맞춰 대형 비만 치료제로 꼽히는 세마글루타이드의 고용량 투여 효과에 대한 발표도 이뤄졌다. 961명의 환자를 대상으로 이뤄진 SUSTAIN FORTE 3상 임상에서 세마글루타이드 2mg 투여환자는 40주 치료 후 당화혈색소가 2.2% 감소한 반면 기존 용량인 1mg을 투여한 경우에는 1.9% 감소했다. 체중 감량 또한 세마글루타이드 2mg 투여 시 평균 체중 99.3kg을 기준으로 6.9kg 감량에 도움을 줬다. 1mg 용량의 경우 6kg이었다. 이번 연구 결과는 세마글루타이드가 트루리시티와 경쟁에 도움이 될 것으로 보인다. 현재 노보노디스크는 트룰리시티가 미국에서 3mg과 4.5mg 라벨을 추가한 이후 2mg 고용량 복용승인을 신청했지만 아직 FDA로부터 승인을 받지 못한 상태다. 한편, SGLT-2 억제제 계열 치료제인 엠파글리플로진과 다파글리플로진 역시 새로운 연구결과를 제시하며 당뇨병 치료에 중심에 있음을 확인했다. 엠파글리플로진의 경우 대규모 리얼월드데이터(RWD)를 분석한 EMPRISE 연구의 중간 결과와 랜드마크 임상인 'EMPA-REG OUTCOME'의 새로운 분석 결과 등을 발표했다. 먼저 DPP-4 억제제 대비 엠파글리플로진의 심혈관계 질환 혜택을 평가한 EMPRISE 연구의 중간분석 결과 심혈관계 질환 유무에 관계없이 제2형 당뇨병 환자는 모든 원인에 의한 사망률의 상대적 위험을 45% 감소시키고, 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 29% 낮춘 것으로 나타났다. 또한 심근경색, 뇌졸중 및 모든 원인에 의한 사망의 복합 상대적 위험이 33% 감소시켰으며, 투석이 필요한 급성 신장 손상 위험을 51% 줄였다. 이와 함께 엠파글리플로진의 체액량 감소 효과가 24주 동안 유지됐다는 데이터도 발표됐다. 현재 SGLT2 억제제가 혈액 내 과도한 당과 나트륨을 신장을 통해 배출함으로써 체액량을 감소시키고 혈당을 낮추는 것으로 알려져 있는데, 연구를 통해 장기간 체액량 감소 효과 유지를 통해 기전을 입증했다는 점에서 의미가 있다는 게 연구진의 평가다. 자료사진 다파글리플로진의 경우 당뇨병 예방효과를 다시 한 번 검증하면서 눈길을 끌었다. 포시가의 신부전 예방 효과를 확인한 DAPA-CKD 연구에서 비 당뇨병 환자의 당뇨병 이환율을 분석한 하위 분석 결과 중앙 추적관찰 기간 2.4년 시점에서 비 당뇨병(당화혈색소 6.5%이하) 신부전 환자 중 3.0%가 당뇨병으로 진행됐다. 이는 위약군의 4.7%보다 당뇨병 이환율이 38% 더 낮게 나타난 것이다. 이밖에도 연구에서도 당뇨병으로 진행된 환자의 90%는 당뇨병 전단계(당화혈색소 5.7~6.4%) 환자인 것으로 조사돼 당뇨병 고위험군에 대한 예방제로서 가능성을 보였다. 또한 코로나 입원 환자에 대한 다파글리플로진 투여 우려에 대해서도 연구 결과를 발표하며 입원환자에 대한 혜택을 강조했다. 지난해 4월부터 올해 1월까지 코로나 확진 혹은 의심으로 입원한 환자 1250명을 대상으로 진행한 연구 결과 시가군은 위약군과 비교해 내약성이 좋았고 중증 이상반응 발생 수가 적었다. 이 같은 결과는 2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 일관되게 나타났다. 이밖에도 다파글리플로진은 GLP-1 유사체를 함께 투약한 경우, GLP-1 유사체를 투약하지 않는 경우보다 신기능 악화 속도가 둔화됐다는 분석결과도 내놨다. 이와 관련해 연구진은 GLP-1 유사체가 급속하게 진행하는 당뇨병성 신장질환 환자에서 신장을 보호하는 데 있어 시너지를 발휘할 수 있다고 평가했다. ▲에페글레나타이드 상용화 가능성은? 심혈관 보호 효과까지 '장착' 전세계에서 시판 중인 대사질환 분야 치료제들은 장기 추적 관찰시 심혈관계 질환 유발 가능성을 보이는 경우가 많아, 심혈관계 안전성은 약물의 글로벌 경쟁력을 배가하는 중요한 요인이 된다. 그런 의미에서 첫 공개된 한미약품의 당뇨병신약(성분명 에페글레나타이드) 관련 임상은 개발의 막바지 단계에서 상용화 가능성을 타진해 볼 수 있는 좋은 지표가 될 전망이다. 에페글레나타이드의 글로벌 임상 3상은 ▲제2형 당뇨병 환자를 대상으로 위약군과 비교한 AMPLITUDE-M ▲메트포르민으로 혈당 조절이 어려운 환자를 대상으로 트루리시티와 비교한 AMPLITUDE-D ▲심혈관 보호 효과를 살핀 AMPLITUDE-O 임상이 진행중이다. ADA에선 두 가지 임상이 공개됐다. AMPLITUDE-O는 28개국 344개 지역에서 제2형 당뇨환자 혹은 심혈관 질환자 4076명을 대상으로 매주 에페글레나타이드 4mg 혹은 6mg 또는 위약을 투여해 효과를 비교했다. 결과를 보면 에페글레나타이드 투약군은 위약군 대비 혈당과, 혈압 조절, 체중 감소 효과 외에 주요 심혈관계 질환 발생율 27%, 신장질환 발생율 32%까지 통계적으로 우월한 감소가 관찰됐다. 제2형 당뇨병 환자 406명을 대상으로 한 최대 56주차까지 에페글레나타이드의 효과/안전성을 살핀 AMPLITUDE-M 임상도 장기간 우수한 혈당조절 및 체중감소 효과를 보였다. 한미약품 에페글레나타이드 3상 임상 연구가 국제학술지 NEJM에 게재됐다. 에페글레나타이드는 앞서 사노피로부터 권리반환 통보를 받은 바 있다. 당뇨병 치료제로서 주1회 주사제 트루리시티가 시장을 선점하면서 에페글레나타이드의 시장성이 약화된 것이 주요 원인으로 풀이된다. 반면 SGLT-2 억제제가 당뇨병 치료제로 시작해 심부전 및 신장약으로까지 영역을 확대하고 있다는 점에 비춰보면 에페글레나타이드의 이번 임상은 새로운 적응증 발굴 및 심혈관 혜택을 가진 경쟁력있는 당뇨병 치료제로서 재평가될 가능성을 가진다. 한미약품 관계자는 "이번 임상은 에페글레나타이드가 또 다른 혁신을 창출할 수 있는 새로운 기회를 마련한 것으로 평가한다"며 "글로벌 임상 3상을 통해 입증된 신약의 잠재력을 확대하고 구체화하는데 역량을 모으고 있다"고 말했다. ▲감염병 대응 수단=당뇨병 관리…상관성 집중 조명 올해 ADA는 코로나19와 당뇨병과의 상관성을 집중 조명하는 학술 세션을 대거 마련했다. 코로나19 감염으로 사망한 사람의 약 40%가 당뇨병 환자라는 점은 당뇨병 예방 및 관리가 감염병 대응에 핵심이 될 수 있다는 의미를 내포한다. 실제로 25일 발표된 연구는 감염병 대응의 수단으로 만성질환의 적절한 관리 필요성을 부각시켰다. 미국 텍사스대 연구진이 369명의 코로나19 입원 환자를 대상으로 한 연구는 환자를 정상 혈당(5.7% 미만 A1C), 당뇨전단계(5.7~6.5%), 당뇨병환자(6.5% 이상)으로 나눠 증세를 비교했다. 연구 결과 적절히 관리되지 않은 당뇨병 환자는 장기부전평가(qSOFA) 수치 및 입원기간에서 약물로 적절히 당뇨병 치료를 받고 있던 환자 대비 예후가 좋지 않았다. 특히 혈당 수치가 낮은 환자들일 경우 코로나19 감염으로 인한 합병증이 적고 입원 기간이 짧았다. 연구진은 "당뇨병이 관리되지 않거나 약물 처방이 적절히 이뤄지지 않은 환자는 코로나19로 인한 사망 가능성이 2.4배 높아진다"고 지적했다. 일본에서 수행된 코호트 분석도 유사한 결론에 도달했다. 오사카 지역 102명의 코로나 감염자를 대상으로 한 연구에서 중증으로 증세가 악화되는 환자의 70% 이상이 고혈당을 나타냈다. 연구진은 "코로나19와 당뇨병의 결합이 세계 보건에 위협이 되고 있다"며 "미래 유행병은 예측할 수 없지만, 당뇨병은 효과적으로 관리될 수 있기 때문에 이번 연구는 당뇨병 예방의 중요성을 그 어느 때보다 강화시킨다"고 설명했다. ADA에서 공개된 새 임상을 통해 웨어러블 방식의 인슐린 펌프 옴니포드5의 소아 적용 가능성이 열렸다. ▲피부 삽입형 CGM 시대 개막…"효용 확인" 삶의 질 측면에서 효용을 가진 신 기술도 속속 등장하고 있다. 차세대 연속혈당측정기로 꼽히는 에버센스(Eversense XL)의 장기 안전성을 살핀 PROMISE 임상 결과가 28일 공개됐다. 2세대 에버센스XL은 상부 팔에 삽입해 최장 6개월까지 혈당을 측정하는 피부 삽입형 기기로 2018년 미국 FDA에서 승인된 1세대의 90일 작동 기간을 최장 180일까지 늘렸다. PROMISE 임상은 1~2형 당뇨병 환자 181명을 대상으로 180일까지 센서의 화학 반응을 포함하는 다양한 테스트를 수행했다. 분석 결과 에버센스의 혈당값 정확도(Mean Absolute Relative Difference, MARD)는 9.1%, 8.5%로 외부에 장착하는 CGM 기기와 유사한 값을 나타냈다. 당화혈색소 수치의 악화는 없었으며, 약간의 개선이 관찰됐다. 기기 삽입 또는 제거와 관련한 심각한 이상반응 및 부작용도 없었다. 가벼운 피부 감염은 2건으로 전체 삽입·제거 시술 558건 중 1.1%와 0.36%의 감염률을 보였다. 자동 인슐린펌프 기기도 2세 이상의 소아에 적용될 가능성이 제시된다. 27일 발표된 연구는 웨어러블 방식 인슐린펌프 옴니포드(Omnipod 5)를 2~5.9세 소아 80명에 적용해 3개월간 혈당 수치 조절 여부를 살폈다. 연구 결과 평균 당화혈색소(A1c)는 3개월 동안 기준치 7.4%에서 6.9%로 감소했고 목표 A1c를 7% 미만으로 달성한 비율은 기준치 31%에서 54%로 상승했다. 낮은 A1c를 가진 55명에서도 유의미한 개선을 보였지만 특히 A1c가 8% 이상인 25명에서 감소폭이 더 컸다. 3개월간의 관찰 기간 동안 심한 저혈당증이나 당뇨병성케톤산증 발생은 보고되지 않았다.

메디칼타임즈=최선 기자 인터루킨6 (IL-6)의 높은 수치는 당뇨병성 신장병의 빠른 진행과 관련이 있다는 새 연구 결과가 나왔다. 또 IL-6 수치가 높으면 레닌-안지오텐신-알도스테론(RAAS) 시스템을 차단하는 약물의 영향을 받지 않는 것으로 나타났다. 이같은 연구 결과가 지난 6일 유럽신장학회(European Renal Association)에서 버추얼 연례회의에서 발표됐다. 자료사진 이 연구에는 35~75세 사이의 총 70명의 환자가 참여했는데, 이들은 모두 당뇨병성 신장질환으로 진단을 받았다. IL 수치를 기준으로 최하위 환자들은 0.65~2.65pg/dL의 IL-6 값을 가지고 있었고, 다음으로 2.66~4.83pg/mL의 IL-6 값을 가지고 있었고, 가장 높은 수치를 가진 환자들은 4.84~13.3pg/mL의 IL-6 값을 가지고 있었다. 평균 헤모글로빈 수치는 13.3g/dL이었고 평균 A1c는 7.1%였다. 대부분의 환자는 3단계 만성신장질환(CKD)자로, eGFR이 45.1mL/min/1.73㎡이고 평균 단백질/크리에이틴 비율(uPCR)이 300mg/g를 초과했다. 연구진들은 CRP와 종양 괴사 인자(TNF)-α를 포함한 다른 염증성 바이오마커들을 측정했다. 분석 결과 4.68 pg/dL보다 높은 IL-6 값을 가진 환자들이 단백뇨성 신장병의 진행 속도가 더 빠른 것을 발견했다. 연구진들은 CKD 3단계와 1.5g/g 이상의 uPCR을 가진 환자로 국한해 다시 분석해 IL-6 수치가 가장 낮은 환자 대비 가장 높은 환자들은 단백뇨성 신장병 발현 위험이 3.5배 높았다는 점을 발견했다. 연구진은 "일변량 분석에서 신장병과 결과와 유의하게 연관되어 있는 것은 IL-6뿐이었으며, 다른 염증성 바이오마커는 신장병 진행과 연관되어 있지 않았다"고 보고했다. 이어 "RAAS 계열 약제를 통한 단일요법 등은 12개월 후 IL-6 수치에 영향을 미치지 않았다"며 "혈청 IL-6은 당뇨병성 신장질환의 비침습적 바이오마커로 사용될 수 있다"고 설명했다. 이어 "IL-6를 조절하는 항염증제들은 단백뇨성 당뇨 신장병 환자들의 증상을 향상시킬 수 있는 유망한 치료제가 될 수 있을 것으로 보인다"며 "염증의 종류와 경로가 다양하기 때문에 IL-6 레벨뿐만 아니라 같은 경로에 있는 다른 염증 매개체들도 살펴볼 필요가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 올해 5월 공개되는 당뇨병학회 진료지침 제7판에는 SGLT-2 억제제와 연속혈당측정 기기가 전진 배치될 전망이다. 최근 당뇨병 약제 SGLT-2 억제제의 심부전 증상 개선 및 신장 보호 효과가 확인되면서 심혈관 고위험 당뇨병 환자에 대한 주요 약제로 비중을 늘려가는 상황. 연속혈당측정 기기 및 인슐린 펌프 역시 당뇨병 관리에서의 효용이 지속 보고 되면서 학회도 이를 신규 항목으로 신설, 활용의 중요성을 강조하고 나섰다. 19일 대한당뇨병학회에 따르면 학회는 5월 예정된 춘계학술대회에서 '2021년 당뇨병 진료지침-제7판 개정판'을 공개할 예정이다. 이에 맞춰 학회는 19일 최종 권고안을 홈페이지에 한시적으로 선공개했다. 자료사진 개정된 진료지침의 특징은 근거를 입증한 최신 약제 및 기술, 운동 요법을 망라하고 있다. 먼저 학회는 제2형 당뇨병 성인의 약물요법 항목에서 SGLT-2 억제제에 무게감을 실어줬다. 다파글리플로진, 엠파글리플로진 등의 SGLT-2 억제제 성분은 최근 대규모 연구를 통해 심혈관계 보호 효과가 관찰된 바 있다. 미국심장학회도 올해 심부전 치료 지침을 업데이트하며 치료 약제로 SGLT-2 억제제 사용할 것을 권고했다. 당뇨병학회는 최신 연구를 반영해 "심부전을 동반한 경우 심혈관 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다"는 내용을 추가했다. 또 알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다고 제시했다. SGLT-2 억제제는 최근 공개된 DAPA-CKD 임상을 통해 신장약 가능성이 밝혀진 바 있다. 당뇨병성 신장질환 치료 항목에서도 SGLT-2가 주요 치료 약제로 제시됐다. 학회는 알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선 고려하라고 덧붙였다. 한편 이상지질혈증 관리 방안으로 페노피브레이트, 오메가3 약제도 신규 제시됐다. 학회는 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리 항목에서 "심한 고중성지방혈증(500mg/dL 초과)의 경우 페노피브레이트, 오메가3 약물 치료를 고려하고, 이상지질혈증약제 투여 시작 전과 4~12주 후 혈청 지질검사를 해 투약에 대한 반응 및 순응도를 평가하라"고 제시했다. 콜레스테롤 저감에 효과적인 스타틴과 달리 페노피브레이트는 특히 중성지방 감소에 효과를 보인다. 효용성 논란에 시달린 오메가3도 일일 4g 이상의 고용량 사용에서 효과를 보인다는 최신 연구가 추가된 바 있다. 유럽심장학회가 개인별 혈압 특성에 따라 유산소, 무산소 등의 운동을 구분해 권고하면서 당뇨병학회도 운동요법 세분화에 나섰다. 학회는 운동요법 항목에서 "저항운동은 금기가 없는 한 일주일에 2회 이상하고 유산소운동과 저항운동은 함께 하는 것이 좋다"는 내용을 제시했다. 이어 "나이, 신체능력, 동반질환 등에 따라 운동의 종류, 빈도, 시간, 강도를 개별화하고 가능하면 운동 전문가에게 운동 처방을 의뢰해야 한다"고 언급했다. 비알콜지방간 환자 증가 추세에 따라 해당 항목도 신설됐다. 학회는 모든 제2형 당뇨병 성인에게 비알콜지방간질환 평가를 권고했다. 비알콜지방간질환을 동반한 제2형당뇨병 성인은 비침습적인 간섬유화 검사법인 순간탄성측정법(Transient elastography)를 고려할 수 있으며, 지방간염 또는 진행된 간섬유화가 의심되면 다른 만성간질환을 배제하기 위해 간조직검사를 고려해야 한다. 학회는 치료 약제로 싸이아졸리딘다이온(TZD)를 제시했다. 학회는 "싸이아졸리딘다이온은 제2형 당뇨병 성인에게서 비알콜지방간질환의 1차 치료제로 사용할 수 있다"며 "GLP-1 수용체 작용제는 제2형 당뇨병 성인에게서 비알콜지방간질환치료제로 사용할 수 있다"고 권고했다. 다만 메트포르민, DPP-4 억제제, 비타민E, 스타틴, 어소데옥시콜산, 펜톡시필린은 비알콜지방간질환의 치료 목적으로 사용하지 말라고 규정했다. ▲최신 기술 전진 배치…연속혈당측정과 인슐린 펌프 활용해야 해외 학회를 중심으로 당뇨 관리를 위한 최신 기기 권고 움직임이 관찰되고 있다. 2019년 미국당뇨병학회는 연속 혈당 모니터링(Continuous Glucose Monitoring, CGM) 기기의 활용을 적극 권고했다. 실제 연구에서 CGM 기술만으로도 약 1%에 달하는 당화혈색소(HbA1c)의 감소를 나타낸 것으로 확인되면서 약제 외에 기기 활용도 당뇨병 관리 대안으로 부상한 것. 대한당뇨병학회도 CGM 기기 항목을 신설해 활용 방안을 제시했다. 학회는 모든 제1형 당뇨병 성인에게 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추기 위해 실시간 연속혈당측정 장치의 사용을 권장했다. 또 연 2회 이상 중증저혈당이 발생하거나 저혈당 무감지증이 있는 제1형 당뇨병 성인에서 연속혈당 측정을 하지 않는 경우에도 인슐린 펌프 사용이 권장된다. 다회 인슐린 주사로 혈당이 조절되지 않는 제2형 당뇨병 성인에게 전문적인 교육 체계를 통해 집중 교육을 선행하는 경우에 한해 인슐린 펌프를 고려할 수 있다. 이외 학회는 웨어러블을 이용한 측정 기기들이 대거 등장하고 있다는 점에서 정보통신의 활용 방안도 제시했다. 학회는 당뇨병 전단계에서 제2형 당뇨병의 예방 항목에서 "교정된 생활습관을 유지하기 위해 지속적으로 동기를 부여하고 교육, 정보통신기술 기반의 보조수단 활용 등 다양한 방법으로 모니터링한다"고 권고했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 내년도 제2형 당뇨병 치료지침 개정본을 발표한 미국당뇨병학회가 동반질환 환자에서 맞춤치료 전략을 한층 강조했다. 심장병과 콩팥병(신장질환) 등을 동반한 환자에서는 약제 사용에 변화를 추천하는 기존 입장을 그대로 유지하는 한편, 코로나19 대유행 상황에서는 인슐린 주사 환자의 혈당 모니터링을 위해 '당뇨병 연속혈당모니터링(continuous glucose monitoring, 이하 CGM)' 사용을 적극 권장한게 특징이다. 더불어 코로나19 사태에 사망 고위험군으로 꼽히는 당뇨병 환자에서는 코로나 백신의 우선접종을 강조했다. 미국당뇨병학회(ADA)가 코로나19 팬데믹 사태를 반영한 2021년 치료 가이드라인을 새롭게 공개했다. 제2형 당뇨병 환자에 개인별 맞춤치료 전략을 강조하면서, 최신 치료제들과 치료 기술을 적극 수용한 모양새다(Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Supplement 1): S3. https://doi.org/10.2337/dc21-Sppc). 학회지인 Diabetes Care 12월9일자 온라인판에 게재된 이번 가이드라인은, 매년 권고사항 업데이트를 진행하는 지침의 개정판격으로 '당뇨병 표준치료(Standards of Medical Care in Diabetes 2021)'라는 이름이 달렸다. ADA 지침개정위원회는 "코로나19 감염병 사태가 지속적으로 확산세를 보이는 상황에서 지난 7월 전문가 합의문 발표에 이어 주요 글로벌 개정 가이드라인들을 참고한 새 지침을 내놓게 됐다"고 배경을 밝혔다. 일단 제2형 당뇨병 환자의 혈당관리 전략을 두고, 기존과 동일하게 약물 목록 최상단에 '메트포르민'의 사용을 우선 권고해 큰 차이는 없었다. 죽상동맥경화성 심혈관질환(CVD)이나 만성신장질환(CKD), 심부전 등을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 금기이거나 내약성에 문제가 있지 않는한 메트포르민을 먼저 사용해야 한다는 전문가 입장을 그대로 유지한 것이다. 이후 메트포르민에 병용할 수 있는 2차 약물 선택지로, 최근들어 심혈관혜택과 신장 보호효과를 검증해내며 주목받고 있는 'SGLT-2 억제제' 또는 'GLP-1 수용체 작용제' 계열약을 추천했다. 변화1. 신장병 및 심혈관질환 동반환자 맞춤 약제 선택 강조 일단 지침에서는 치료제와 관련해 심혈관질환과 만성 신장질환 등 동반질환 관리에 부합하는 약물의 우선 사용을 적극 권장했다. 지난 7월 전문가 합의문과 다르지 않은 입장이다. 당뇨병성 신장질환과 만성 심부전을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 'CREDENCE 연구'와 'DAPA-HF 연구' 결과를 적극 수용해 SGLT-2 억제제 계열 약제의 병용 사용을 추천했다. 개정위는 "모든 제2형 당뇨병 환자들에서는 생활습관 중재치료와 함께 동반질환 및 합병증 관리가 중요하다"면서 "이러한 동반질환 상태를 기반으로 치료 혜택이 명확한 약제들을 사용해야 한다"고 밝혔다. 이에 따라 앞서 나온 미국심장학회(ACC) 전문가 합의문의 가이드라인을 인용한 '심혈관질환 및 위기 관리(cardiovascular disease and risk management)' 섹션을 새롭게 추가해 넣었다. 개정위는 "다양한 가이드라인들에 일부 입장차도 보이지만, 여러 임상근거를 다 담아내기보다는 가능한 일반적인 근거들에 한 목소리를 만드는데 집중했다"며 "실제 진료현장에서 환자를 마주하는 의료진들에 이해가 쉽도록 개정작업을 진행했다"고 전했다. 업데이트 지침에 따르면, 제2형 당뇨병 환자에서는 치료 시작 이전에 전반적인 심혈관질환(CVD) 위험도 평가를 우선적으로 진행해야 한다. 이후 평과 결과에 따라 '고위험군'이나 '초고위험군'에 해당될 경우엔 기존 1차 치료제인 메트포르민이 아닌, SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제의 사용을 최우선시 하도록 명시했다. 이러한 환자들 가운데 상황에 따라 추가적인 혈당조절이 필요하다면, 메트포르민의 병용사용을 선택할 수 있게 만들었다. 이미 메트포르민을 사용중인 환자들에서도 얘기가 다르지 않았다. 심혈관질환 위험도 평가결과 고위험군이나 초고위험군에 속한다면 적어도 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제 가운데 한 가지 약제를 메트포르민에 추가로 병용할 것을 권고한 것이 주목할 부분. 다만, 중등도 수준의 CVD 위험인자를 가진 치료경험이 없는 환자들에서는 메트포르민의 사용을 우선 추천했다. 지침 개정위는 "계열약내에서도 환자군별로 심혈관 혜택 등에는 차이가 있으므로 개별적인 평가가 필요하다"고 조건을 달았다. 그러면서 "해당 두 가지 계열 약제들에서는 지금껏 다양한 대규모 심혈관혜택 평가임상(CVOT)들이 나오면서 심혈관을 비롯한 신장 보호효과, 심부전 입원율 감소, 모든 원인에 기인한 사망률 개선 등 혜택을 보고하고 있다"며 "주목해야 할 점은, 혈당조절 중심으로 보던 과거의 시각과 달리 이제는 심혈관질환 동반 관리로의 확실한 변화가 이뤄지고 있다"고 강조했다. 변화2. 당뇨병 신의료기술 CGM 사용 "코로나19 상황 적극 권고" 이 밖에도 최신 의료기술로 당뇨병 연속혈당모니터링(continuous glucose monitoring, 이하 CGM)을 적극적으로 활용하는 '당뇨병 치료기술(diabetes technology)' 섹션을 만든 것도 차별점이다. 이에 따르면 당뇨병 유형이나 연령에 상관없이 인슐린 주사제나 인슐린 펌프를 사용하는 환자들에서는 누구나 CGM의 사용을 의무적으로 추천했다. 코로나19 대유행 상황에서 고위험군으로 분류되는 당뇨병 환자들의 경우엔 원격 모니터링이 가능한 CGM을 한층 강조한 것으로 풀이된다. 한편 이번 개정 가이드라인에서는 코로나19 팬데믹 상황을 고려한 '백신(vaccines)' 섹션도 추가했다. 여기서 학회는 코로나19 사망 환자들의 40%가 당뇨병 환자들이었다는 점을 환기시키고, 코로나 백신의 우선 접종을 적극 고려해야 한다는 입장을 내놓았다.

메디칼타임즈=최선 기자 #중증 골다공증 환자 A씨는 테리파라치드(teriparatide)를 외래 처방받았다. 발생한 약제비는 환자 본인부담 100%로 처리했다. #중증 골다공증 환자 B씨도 똑같은 약물을 투약받았지만 본인부담금은 없었다. 신포괄수가제 적용 병원에 입원했기 때문이다. 외과수술 위주였던 포괄수가제가 신포괄수가제로 진화하면서 내과 연관 학회의 관심도가 증가하고 있다. 복잡한 질환이 포함되고 병원급 시범사업 참여 의료기관이 증가하면서 적용 범위가 '외과' 한정에서 '내과' 영역으로 빠르게 확대되고 있기 때문. 위 예시처럼 같은 질환을 대상으로 치료했지만 환자/병원이 얻을 수 있는 장단기적인 기대수익은 다르다는 점에서 학회들도 환자 분류 체계 및 비용 지불 방식 적용을 두고 학술적 차원의 검토를 진행하고 있다. 제17회 아시아-오세아니아 내분비학술대회(AOCE-SICEM 2020)에서 신포괄수가제 세션을 마련해 이슈를 점검한 것도 신포괄수가제의 적용 범위가 외면할 수 없을 만큼 넓어지고 있다는 인식의 발로다. 전문가들의 의견을 통해 현행 신포괄수가제의 급여 산정의 문제점 및 개선점에 대해 정리했다. ▲당뇨병 걸린 환자는 모두 같다? '통짜' 질병코드 신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도다. 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상한다. 따라서 어떤 질환에 포괄/비포괄/비급여를 적용할지, 중증도별로 어떤 가중치를 부여할지에 따라 병원이 받게되는 요양급여는 차등화될 수밖에 없다. 박경혜 내분비학회 보험위원회 간사는 "내분비내과는 외래 진료 비중이 높은 특성상 입원환자를 대상으로 하는 신포괄수가제에 대한 이해가 부족한 상황"이라며 "행위 및 약제에 대한 비용을 포괄, 비포괄, 비급여로 어떻게 적용할 것인지 학회 차원의 검토가 부족하다"고 지적했다. 당뇨병 질병군분류별 기준수가, 일당수가 차이 그는 "신포괄수가제는 달라진 진료환경에서 장점 및 개선해야 할 점을 모두 가지고 있다"며 "따라서 학회 차원의 환자 분류 체계에 대한 관심 및 질병분류 코드 개정에 대한 준비가 필요하다"고 강조했다. 내분비학회는 현재 신포괄수가제가 내분비질환군 분류에서 질환 특성 및 중증도를 반영하지 못하고 있다는 점을 지적한다. 환자들의 상태에 따른 분류가 세분화돼 있지 않기 때문에 중증도에 따른 보상이 제대로 작동하지 않는다. 근본 원인은 신포괄지불제도용 질병분류 체계(KDRG v3.5)가 현실과 동떨어져 있다는 점이 지목된다. 현재 상급종합병원은 KDRG는 v4.3버전을 사용하고 있지만 신포괄수가제 수가 지불에 있어선 환자 분류 체계가 구체적이지 못한 구버전이 사용되고 있다. 박 간사는 "3.5 버전에서는 당뇨병이 하나의 카테고리(K60)로 분류돼 있다"며 "당뇨병의 병형이나 특성에 상관없이 하나의 질병명으로 분류돼 있어서 당뇨병 병형과 상관없이 모두 K60 코드를 가지게 된다"고 지적했다. 그는 "합병증 중증도에 따른 수가 차이는 있지만 다양한 당뇨병을 모두 품기에는 질환군 분류가 너무 거칠다"며 "당뇨병 질병군 분류가 하나로 돼 있어 제1형, 제2형 당뇨병 병형과 상관없이 모두 K60 코드를 가지는 것은 문제"라고 밝혔다. 동반 상병에 따른 환자 분류도 검토가 필요하다. KDRG v4.3는 당뇨병 분류가 네 가지로 세분화됐지만 여전히 불명확하다는 게 학계의 지적. 당뇨병을 중심으로 질병군 분류코드를 보면 ▲K60000은 당뇨병, 심각하거나 중증 혹은 중등도 합병증이나 동반상병 미동반 ▲K60001은 당뇨병, 중등도의 합병증이나 동반상병 동반 ▲K60002는 당뇨병, 중증의 합병증이나 동반상병 동반 ▲K60003은 당뇨병, 심각한 합병증이나 동반상병 동반으로 구분된다. K60000/K60001의 기준수가는 150만7160원으로 설정됐다. K60002는 233만7510원, K60003은 282만7250원이다. 동반 상병 및 중증도에 따라 수가가 차등적용된 것처럼 보이지만 어떤 기준을 통해 수가가 결정됐는지에 대해선 의견이 분분하다. 박 간사는 "당뇨병성 신증으로 입원하면 당뇨병성 신장질환군으로 분류되고, 당뇨병과 방광염을 함께 치료를 받을 때는 당뇨병 동반상병으로 분류된다"며 "반면 당뇨병성 말초신경병증일 때는 기타 뇌신경 및 말초신경장애로 분류되는 등 분류 체계가 세밀하지 않다"고 말했다. 그는 "특히 당뇨병성 신증 입원 시 가장 높은 기준수가인 192만9730원을 받게 된다"며 "왜 당뇨병성 신증 입원에 가장 높은 수가가 책정됐는지 검토가 필요하다"고 덧붙였다. ▲무늬만 중증도 분류…"수가 차이 없어" 중증도별 수가 보상 체계가 제대로 작동하지 않는다는 점도 개선 사항이다. 내분비질환 질병군 분류코드표를 보면 뇌하수체 질환은 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증/동반상병 동반 여부에 따라 코드가 K64000~k64002로 구분돼 있다. 문제는 심각한 합병증이나 동반상병을 동반한 경우(K64002)에도 기준수가에는 차이가 없다는 점. 코드 구분은 있지만 뇌하수체 코드는 모두 109만3840원의 수가를 적용받는다. 자료사진 부신질환 역시 중증 합병증/동반상병 여부에 따라 K66000~k66002까지 코드를 분류했지만 기준수가는 모두 130만7500원으로 동일하다. 당뇨병의 경우 입원 사유가 첫 진단후 교육 목적의 입원부터 급성합병증 및 중증의 만성합병증을 동반한 환자까지 중증도가 매우 다양하다. 진료비 편차가 환자의 상태에 따라 매우 다르다는 뜻이다. 김종화 내분비학회 보험이사는 "약 50개 병원에 달하는 내분비 관련 병원들이 신포괄수가제 시범사업에 참여하고 있다"며 "아직 많은 회원들이 신포괄수가제에 대해 잘 모르고 있다"고 밝혔다. 그는 "내분비질환은 외래가 대부분이라 입원하는 경우는 1~2%밖에 없지만 입원할 경우 중증도가 꽤 있다"며 "따라서 중증도를 반영할 수 있는 코드분류가 적절하게 돼야 하는데 그렇지 못하다"고 말했다. 그는 "코드 분류 체계에 환자 특성이 잘 반영되도록 해야 한다"며 "심평원, 복지부, 연관 학회가 함께 어떤 알고리즘이 최적인지 검토해서 코드 분류 지침을 만들었으면 한다"고 덧붙였다. 신포괄수가제의 성공은 잘 정비된 환자분류 체계 구축에 달려있다고 해도 과언이 아니라는 게 학회 측 판단. 보건당국은 6개 의료기관에서 표준비용 자료 구축을 위한 임상전문가패널을 구성중이다. 박경혜 내분비학회 보험위원회 간사는 "현재 내분비질환 입원환자의 분류 상태는 개선할 점이 많다"며 "입원환자의 대다수를 차지하는 당뇨병은 세분화가 반드시 필요하다"고 강조했다. 그는 "당뇨병 외에 부신, 뇌하수체, 신경내분비질환, 기타 내분비질환 등은 자원 소모량을 분석해 잘 분류해야한다"며 "표준비용자료 구축 대상질환에 당뇨병과 부신이 포함돼 있기 때문에 학회에서 서둘러 준비 작업을 해야 할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 심부전 치료제로 처방 적응증을 넓혀잡던 제2형 당뇨병약 'SGLT-2 억제제'들이 만성 신장질환(CKD) 환자에서도 치료혜택을 공고히 하면서, 심장·신장·대사질환에 대체 선택지로 가능성을 끌어올리고 있다. 관련 임상을 진행 중인 계열약 선발품목들인 '자디앙(엠파글리플로진)'과 '포시가(다파글리플로진)'가 추가 하위분석 결과를 내놓으면서 신장보호 효과를 명확히한 것인데, 현재 두 품목 모두 글로벌 허가당국으로부터 신속심사제(패스트트랙)를 밟아가고 있어 처방권 진입에도 귀추가 주목된다. 주목할 점은, 학계 전문가들도 이러한 SGLT-2 억제제의 혜택을 놓고 '심장 및 신장 대사질환(cardio-renal-metabolic conditions)'에 복합적인 보호효과를 가진 경구 선택지로는 성공 가능성이 크다는 평가를 내리고 있다는 대목이다. 올해 미국신장학회(ASN) 콩팥주간(Kidney Week 2020)에 열린 온라인 학술대회에서는 만성 신장질환 환자를 대상으로 SGLT-2 억제제들의 임상적 혜택을 평가한 전문가 회의가 차례로 진행됐다. 계열약 임상으로는 자디앙(엠파글리플로진)이 3상임상 'EMPEROR-Reduced 연구'를, 포시가(다파글리플로진)는 'DAPA-CKD 연구'를 통해 각각의 추가 하위분석 자료를 제시했다. 여기서 이들 SGLT-2 억제제들은 최신 추가분석을 진행한 결과, 제2형 당뇨병이나 특정 기저질환 동반여부에 상관없이 만성 신장질환 환자의 신기능 및 신장 사망 또는 심혈관 위험도를 감소시키는 복합적인 혜택을 보고한 것으로 분석했다. 다시말해, 광범위한 만성 신장질환 환자에서 SGLT-2 억제제를 표준옵션으로 충분히 고려해볼 수 있을 것이란 평가를 내놓은 것이다. 일단 학회에 따르면, 만성 신장질환은 신기능이 지속적으로 감소하는 진행성 질환으로 대략 7억명의 환자가 질환을 경험하는 것으로 추산하고 있다. 하지만, 환자 대다수가 여전히 정확한 진단을 받지 않고 관리의 사각지대에 놓인 것으로 집계했다. 또 만성 신장질환을 일으키는 주요 원인으로는 당뇨병(38%)과 고혈압(26%), 사구체신염(16%) 순으로 꼽혔다. 엠파글리플로진 "EMPA-KIDNEY 근거 신속심사 대기 중" 자디앙. 먼저 자디앙의 3상임상 'EMPEROR-Reduced 연구'의 새 하위분석 결과는, 심부전 혜택 검증에 더해 만성 신장질환 개선혜택을 강조하고 있다. 주요 결과를 보면, 자디앙 치료군에서는 만성 신장질환 동반여부에 상관없이 심각한 신장 이상반응이나 심혈관사망 및 심부전 입원율 등 복합평가지표를 유의하게 감소시키며 신장 및 심혈관 보호효과를 부각시킨 것이다. 여기서 만성 신장질환 상태나 당뇨병 동반여부에 관계없이 심박출률이 감소한 심부전 환자(HFrEF)를 대상으로 심장-신장치료성적(cardio-renal outcomes)을 개선시켰다는 게 핵심이었다. 실제 확장분석 결과에서도, 심혈관 혜택에 더해 복합신장 지표를 추가로 개선시키면서 말기신장질환(ESRD) 및 신장기능 감소를 절반 가까이 줄였다는 평가다. 책임저자인 프랑스 로레인의대 파이에즈 자나드(Faiez Zannad) 교수는 발표를 통해 "심부전과 만성 신장질환은 각각 높은 입원율과 조기 사망에 주요 원인으로 거론되는 가운데 이번 결과는 엠파글리플로진이 심혈관 사망을 비롯한 심부전 입원율을 감소시키고 신장기능 감소를 지연시키는 충분한 혜택을 보여주고 있다"고 밝혔다. 그러면서 "특히 만성 신장질환 동반여부에 관계없이 심박출률이 감소한 심부전 환자에서는 이러한 혜택이 강조됐다는게 주목할 부분"이라고 덧붙였다. 앞서 공개된 EMPEROR-Reduced 연구에서도 자디앙은 관련 심혈관 복합지표들을 이미 상당부분 개선시킨 것으로 보고한 바 있다. 이를테면, 심혈관 사망 또는 심부전 입원율을 25% 줄인데다, 심부전 첫 발생 및 재입원율을 30% 감소시켰으며 신기능 지표와 관련한 사구체여과율(eGFR)의 감소를 유의하게 지연시켰다. 베링거인겔하임 본사측은 "진행 중인 EMPOWER 임상프로그램에는 현재 'EMPEROR-Preserved'를 비롯한 'EMPA-KIDNEY' 연구가 포함돼 있으며, 지금껏 나온 임상데이터들을 살펴보면 엠파글리플로진의 잠재적인 역할에 대해 충분히 짚어볼 수 있을 것"이라고 설명했다. 이와 관련, 자디앙은 올해 3월 미국FDA로부터 만성 신장질환에 패스트트랙(Fast Track designation) 지정을 받았다. 해당 신속허가 검토는 EMPA-KIDNEY 결과를 근거로 진행될 예정이며, 임상의 최종 분석자료는 오는 2022년 제출될 전망이다. 심부전과 관련해서는 작년 6월 'EMPEROR-Reduced' 및 'EMPEROR-Preserved' 연구자료를 토대로 신속심사 대상에 지정됐다. 심박출률이 보존된 심부전 환자를 대상으로 잡은 EMPEROR-Preserved 연구 결과는 2021년 공개될 예정이다. 다파글리플로진 "당뇨병성 신장병증 및 고혈압, 사구체신염 감소 주목" 포시가. 더불어 SGLT-2 억제제 계열약인 포시가도 신장 보호효과를 두고 'DAPA-CKD' 3상임상을 통해 명확한 혜택을 보고했다. 기저질환에 상관없이 만성 신장질환 환자에서 신기능 악화를 비롯한 심혈관 또는 신장 사망 위험을 유의하게 개선시키는 결과지를 제시했기 때문이다. 특히, DAPA-CKD 연구의 새로운 하위분석 결과는 올해 학회에서 처음으로 발표되며 이목을 끌었다. 주요 결과를 살펴보면, 포시가는 위약 대비 당뇨병성 신장질환과 관련한 상대적 위험도를 37%까지 감소시키는 것으로 확인됐다. 고혈압은 25%, 사구체신염 57%, 이외 다른 알려지지 않은 원인에 의한 만성 신장질환 위험을 42%까지 줄인 것이다. 또한 포시가 투여군에서는 이차 평가지표에 포함된 기저질환에 상관없이 모든 원인에 기인한 사망 위험을 감소시켰다. 안전성과 내약성도 앞서 보고된 임상연구들과는 일관된 경향성을 보고했다. 책임저자인 네덜란드 그로닝겐의대 히도 히어스핑크(Hiddo L. Heerspink) 교수는 발표를 통해 "이번 분석자료는 포시가가 광범위한 만성 신장질환 환자에서 표준요법으로의 가능성을 강화시키는 결과"라면서 "특히 환자들이 가진 기저질환에 상관없이 이러한 혜택을 나타냈다는 점이 주목할 부분"이라고 평가했다. 한편 허가확대 작업에도 돌입한 상황이다. 이달초 미국FDA는 포시가의 경우 제2형 당뇨병 동반여부에 관계없이 만성 신장질환 환자에 혁신치료제지정(Breakthrough Therapy Designation)을 결정한 바 있다. 앞서 5월에는 제2형 당뇨병 동반여부에 상관없이 심박출률이 감소한 심부전 환자(HFrEF)를 대상으로 심부전 입원율 및 심혈관 사망 위험을 줄이는 목적으로 이미 허가범위를 확대받았다.